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新《保险法》“三大亮点”保护投保人

作者: 来源:眉山市保险协会秘书处    更新时间:2015-04-08 15:44

 2009年10月1日新《保险法》实施。与旧保险法相比,新《保险法》凸现“三大亮点”更有利于保护投保人的利益,“三大亮点”的核心彰显了“依法履行如实告知义务的重要性”,应引起各家保险公司重点关注,并在保险实践中认真加以落实。

   “三大亮点”

  新增不可抗辩条款:投保人未依法履行如实告知义务的,合同超过二年,保险公司不得与投保人解除合同。

    免责条款需另行说明:保险公司在条款上作标示,并不能代表“明确说明”,还需对“免责条款”内容另行向投保人说明。

    30天内完成理赔审核:保险人理赔审核时间不应超过30日,在达成赔偿协议后10日内要履行赔偿义务。

  

    亮点一:新增不可抗辩条款

  核心内容:合同成立两年后保险人不得以投保人没有如实告知作为抗辩理由拒赔。

  案例分析:投保人未如实告知,保险公司是否给付保险金?

  基本案情:2004年1月,何先生向某人寿保险公司投保了一份重疾险,身故保险金为5万元。填写投保单时,何先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病。2006年8月何先生因左肾多囊出血住院,2006年12月,何先生经医治无效死亡。2007年1月,受益人提出理赔,保险公司在理赔查勘的过程中发现,何先生在2003年曾因肾病做过检查。于是,以何先生在投保时未告知既往肾病病情,没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔,并解除合同。

  何先生家人起诉保险公司,要求法院判决其支付保险金5万元。

 

   《保险法》修订前的判决:

  按照法律条款的规定,投保人、被保险人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除合同,对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。

  法院查明:何先生与该人寿保险公司所签订的保险合同合法有效。在本次投保过程中,何先生未向该人寿保险公司告知其曾患有肾病的病史。基于以上原因,法院于2007年2月判决该人寿保险公司不用给付原告保险金。

 

  新《保险法》实施后可能的判决:

  在修订前《保险法》的条件下,法院做出以上判决。那么,如果此事发生在新《保险法》实施之后,那么又是怎样的结果呢?

  保险行业专家认为,按新《保险法》第16条规定,当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。

  但为了防止保险公司滥用该解除权,新《保险法》首次借鉴国际惯例,增设了保险合同“不可抗辩条款”,对合同解除权的期限加以了限制,即:对于投保人未依法履行如实告知义务的,保险公司可以依法行使合同解除权,但自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

  因此,以上案件若发生于新法实施之后,虽然投保人未履行如实告知义务,如果在保险合同成立已经超过两年的情况下,保险公司存在承担给付保险金的责任的可能。

 

  保险监管专家解读:限制保险公司的权力增强投保人的保护

  所谓“不可抗辩条款”,是指保险合同成立之后,经过一段时间,保险人不得以投保人违反如实告知义务为由解除合同。该条款限制了保险公司行使解除权的权力,却加强了对投保人、被保险人和受益人的保护,填补了现行保险法的空白。

  该条款对于保险公司而言,保险公司必须在核保前仔细询问以及合同成立两年之内充分调查,以了解投保人是否具有不如实告知的情况。这对保险公司的核保、理赔工作都提出了更高的要求,对促进保险业诚信经营,保持长期良性发展也具有重要意义。

 

    亮点二:免责条款需另行说明

  核心内容:新《保险法》规定,保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。

  案例分析:保险公司在保险条款上标注责任免除条款,是否发生效力?

  基本案情:2005年8月,李某向某保险公司投保了某重大疾病保险,身故保险金为5万元。保险公司对该保险条款中的“责任免除”部分作了加粗和添加方框的标示。

  2006年9月,被保险人出险。2006年10月,受益人申请理赔,保险公司以该事故属于责任免除事项为由拒赔。受益人不服保险公司的拒赔决定,认为保险公司没有告诉自己该事项拒赔。

  受益人将保险公司起诉至法院,法院查明,投保人李某与保险公司所签订的保险合同合法有效,保险公司对保险条款中的“责任免除”部分作了引人注意的标示。

 

  《保险法》修订前的判决:

  法院认为保险公司履行了对免责条款的明确说明义务。综上,法院于2007年2月判决认定保险公司的责任免除条款有效,保险公司不需要支付理赔金。

 

  新《保险法》实施后可能的判决:

  在修订前《保险法》的条件下,法院做出以上判决。那么,在新法的框架下,又是怎样的结果呢?

  保险行业专家认为,新《保险法》第17、19条规定,保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。保险公司还需要对“免责条款”的内容另行向投保人做出说明,否则,该条款不产生效力。

  若该案件发生在2009年10月以后,依照新《保险法》第17、19条的规定,若本案中的保险公司没有其他证据用以证明其向投保人另行说明了“免责条款”,则保险公司可能承担给付保险金的责任。

 

  保险监管专家解读:保护投保人的知情权

  新《保险法》考虑到投保人在保险专业知识上的弱势地位,为充分保护投保人的知情权,该法规定了保险人在明确说明方面的责任。

  由于保险公司需要举证证明其除了在保险条款上做出了“足以引起投保人注意”的提示之外,还需要证明其对责任免除部分单独向投保人作了说明。

  新《保险法》比较有效地解决投保人由于专业所限,看不懂保险条款的担忧。此举加强了对投保人、被保险人和受益人的保护。这对促进保险公司在保险条款通俗化及销售说明方面都提出了更高的要求。

 

    亮点三:30天内完成理赔审核

  核心内容:出险后第一时间拿到理赔金,这是被保险人最为盼望的事。但理赔难是保险业的难点所在,理赔流程复杂,拖赔等时有发生。而新《保险法》对于理赔流程作了时间限制。

  理赔难一直是保险业的难点之一,新《保险法》中,保险公司的理赔程序和时限被进一步细化和明确。首先,保险公司如果认为客户资料不齐全,要求客户补充有关证明和资料应当“及时一次性通知”。这就意味着保险公司不能以此为理由要求投保人多次往返递交索赔资料,延误理赔时间。

  保险人理赔审核时间不应超过30日,除非合同另有约定。达成赔偿协议后10日内,保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。核定不属于保险责任的,应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。 2009年10月1日新《保险法》实施。与旧保险法相比,新《保险法》凸现“三大亮点”更有利于保护投保人的利益,“三大亮点”的核心彰显了“依法履行如实告知义务的重要性”,应引起各家保险公司重点关注,并在保险实践中认真加以落实。

   “三大亮点”

  新增不可抗辩条款:投保人未依法履行如实告知义务的,合同超过二年,保险公司不得与投保人解除合同。

    免责条款需另行说明:保险公司在条款上作标示,并不能代表“明确说明”,还需对“免责条款”内容另行向投保人说明。

    30天内完成理赔审核:保险人理赔审核时间不应超过30日,在达成赔偿协议后10日内要履行赔偿义务。

  

    亮点一:新增不可抗辩条款

  核心内容:合同成立两年后保险人不得以投保人没有如实告知作为抗辩理由拒赔。

  案例分析:投保人未如实告知,保险公司是否给付保险金?

  基本案情:2004年1月,何先生向某人寿保险公司投保了一份重疾险,身故保险金为5万元。填写投保单时,何先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病。2006年8月何先生因左肾多囊出血住院,2006年12月,何先生经医治无效死亡。2007年1月,受益人提出理赔,保险公司在理赔查勘的过程中发现,何先生在2003年曾因肾病做过检查。于是,以何先生在投保时未告知既往肾病病情,没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔,并解除合同。

  何先生家人起诉保险公司,要求法院判决其支付保险金5万元。

 

   《保险法》修订前的判决:

  按照法律条款的规定,投保人、被保险人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除合同,对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。

  法院查明:何先生与该人寿保险公司所签订的保险合同合法有效。在本次投保过程中,何先生未向该人寿保险公司告知其曾患有肾病的病史。基于以上原因,法院于2007年2月判决该人寿保险公司不用给付原告保险金。

 

  新《保险法》实施后可能的判决:

  在修订前《保险法》的条件下,法院做出以上判决。那么,如果此事发生在新《保险法》实施之后,那么又是怎样的结果呢?

  保险行业专家认为,按新《保险法》第16条规定,当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。

  但为了防止保险公司滥用该解除权,新《保险法》首次借鉴国际惯例,增设了保险合同“不可抗辩条款”,对合同解除权的期限加以了限制,即:对于投保人未依法履行如实告知义务的,保险公司可以依法行使合同解除权,但自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

  因此,以上案件若发生于新法实施之后,虽然投保人未履行如实告知义务,如果在保险合同成立已经超过两年的情况下,保险公司存在承担给付保险金的责任的可能。

 

  保险监管专家解读:限制保险公司的权力增强投保人的保护

  所谓“不可抗辩条款”,是指保险合同成立之后,经过一段时间,保险人不得以投保人违反如实告知义务为由解除合同。该条款限制了保险公司行使解除权的权力,却加强了对投保人、被保险人和受益人的保护,填补了现行保险法的空白。

  该条款对于保险公司而言,保险公司必须在核保前仔细询问以及合同成立两年之内充分调查,以了解投保人是否具有不如实告知的情况。这对保险公司的核保、理赔工作都提出了更高的要求,对促进保险业诚信经营,保持长期良性发展也具有重要意义。

 

    亮点二:免责条款需另行说明

  核心内容:新《保险法》规定,保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。

  案例分析:保险公司在保险条款上标注责任免除条款,是否发生效力?

  基本案情:2005年8月,李某向某保险公司投保了某重大疾病保险,身故保险金为5万元。保险公司对该保险条款中的“责任免除”部分作了加粗和添加方框的标示。

  2006年9月,被保险人出险。2006年10月,受益人申请理赔,保险公司以该事故属于责任免除事项为由拒赔。受益人不服保险公司的拒赔决定,认为保险公司没有告诉自己该事项拒赔。

  受益人将保险公司起诉至法院,法院查明,投保人李某与保险公司所签订的保险合同合法有效,保险公司对保险条款中的“责任免除”部分作了引人注意的标示。

 

  《保险法》修订前的判决:

  法院认为保险公司履行了对免责条款的明确说明义务。综上,法院于2007年2月判决认定保险公司的责任免除条款有效,保险公司不需要支付理赔金。

 

  新《保险法》实施后可能的判决:

  在修订前《保险法》的条件下,法院做出以上判决。那么,在新法的框架下,又是怎样的结果呢?

  保险行业专家认为,新《保险法》第17、19条规定,保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。保险公司还需要对“免责条款”的内容另行向投保人做出说明,否则,该条款不产生效力。

  若该案件发生在2009年10月以后,依照新《保险法》第17、19条的规定,若本案中的保险公司没有其他证据用以证明其向投保人另行说明了“免责条款”,则保险公司可能承担给付保险金的责任。

 

  保险监管专家解读:保护投保人的知情权

  新《保险法》考虑到投保人在保险专业知识上的弱势地位,为充分保护投保人的知情权,该法规定了保险人在明确说明方面的责任。

  由于保险公司需要举证证明其除了在保险条款上做出了“足以引起投保人注意”的提示之外,还需要证明其对责任免除部分单独向投保人作了说明。

  新《保险法》比较有效地解决投保人由于专业所限,看不懂保险条款的担忧。此举加强了对投保人、被保险人和受益人的保护。这对促进保险公司在保险条款通俗化及销售说明方面都提出了更高的要求。

 

    亮点三:30天内完成理赔审核

  核心内容:出险后第一时间拿到理赔金,这是被保险人最为盼望的事。但理赔难是保险业的难点所在,理赔流程复杂,拖赔等时有发生。而新《保险法》对于理赔流程作了时间限制。

  理赔难一直是保险业的难点之一,新《保险法》中,保险公司的理赔程序和时限被进一步细化和明确。首先,保险公司如果认为客户资料不齐全,要求客户补充有关证明和资料应当“及时一次性通知”。这就意味着保险公司不能以此为理由要求投保人多次往返递交索赔资料,延误理赔时间。

  保险人理赔审核时间不应超过30日,除非合同另有约定。达成赔偿协议后10日内,保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。核定不属于保险责任的,应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。

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